Infekční a zánětlivá onemocnění víček

Oční víčko je tvořeno ze tří strukturálně odlišných vrstev. Z vnější strany jsou víčka pokryta jemnou kůží, okraje víček jsou bez srsti, pigmentovány a pouze na horním víčku z nich vyrůstají u psů ve dvou nebo více řadách řasy. Kočky řasy nemají.¹ Kůže je k hlubším vrstvám poutána bohatým podkožním vazivem, obsahujícím nervové a cévní pleteně. Na vnějším okraji se nachází vývody potních žláz (gll. ciliares, Mollovy žlázy) a rudimentálních mazových žláz (gll. sebaceae, Zeisovy žlázy) (obr. 1). Střední vrstvu tvoří svalově-vazivová vrstva, dominantní je zde m. orbicularis oculi a zahuštěná vazivová ploténka lamina tarsalis. Dále do dolního víčka zasahuje m. malaris, do horního víčka vstupují m. levator anguli medialis (Müllerův sval) a m. levator palpebrae superioris. V tarzální ploténce jsou uloženy mazové žlázy (glandulae tarsales, Meibomovy žlázy), které ústí na okraj víček (margo palpebralis). Produkce této žlázky je důležitou složkou prekorneálního slzného fi lmu. Vnitřní vrstva víček je spojivka, tunica conjunctiva, která přechází z části víčkové na část bulbární a poté na rohovku již jako transparentní epithelium corneae.² Blepharitis je běžným onemocněním u psů. Rozdělení blefaritid je podle lokalizace na unilaterální a bilaterální, lokální blepharitis focalis (hordeolum, chalazion) a difuzní blepharitis diff usa (obr. 2). Klinické příznaky zahrnují blefarospazmus, hyperemii, chemózu, epiforu, exsudaci, v chronických případech alopecii, při bolestivosti pruritus. Při infekční etiologii je klinický obraz doprovázen konjunktivitidou a případně keratokonjunktivitidou.³

Hordeolum

Hordeolum je akutní purulentní a bolestivý zánět žlázek víčka. Infekce je obvykle způsobená bakteriemi Staphylococcus spp. Abscesy okraje víčka bývají solitérní nebo multipní. Na vnějším okraji víčka (h. externum) je zánět žlázek Zeissovy a Mollovy, postihuje mladé věkové kategorie. Na vnitřním okraji (h. internum) je zánět tarzální (meibomské) žlázky. Vyskytuje se ve středním věku a je lokalizován na spojivkové ploše víčka. Hordeolum je často doprovázeno erytémem a bolestivostí. Terapie „ječného zrna“ je fyzikální, případně doplněná incizí s následnou lokální aplikací širokospektrálních antibiotických mastí po dobu 2 až 3 týdnů. U těžkých případů lze provést drenáž ložiska.³

Chalazion

Chalazion (h. internum) je retence žlutého olejovitého sekretu tarzální žlázky způsobená obstrukcí vývodu (obr. 3). K impakci dochází po zánětu tarzální žlázky, chirurgii a při neoplaziích, zejména při tvorbě adenomů. Jde obvykle o nebolestivý proces, nedojde-li k prasknutí žlázky a uvolnění obsahu do jejího okolí. To vede ke vzniku granulomatózní zánětlivé odpovědi a formování granulomu. Chalazion je často náhodným nálezem, kdy dochází k iritaci oka. Tyto fokální léze jsou viditelné přes palpebrální konjuktivu, příležitostně přes kůži víček.4 Jako terapie se provádí incize palpebrální spojivkou s následnou exkochleací. Topicky jsou aplikována antibiotika s možnou kombinací se steroidy po dobu 5–7 dnů ve formě očních mastí. Výjimečně lze incizi či exkochleaci doplnit drenáží.³ Dojde-li k formaci adenomu, je doporučována jeho chirurgická excize spolu s hordeolum internum.4

Bakteriální blefaritida

Příčinou bakteriálních blefaritid u  dospělých pacientů bývají stafylokoky a streptokoky. Toxiny stafylokoků mohou mít nekrotický a  alergický vliv na postižená ložiska. Akutní difuzní blefaritidy se prezentují jako solitérní, častěji jako multipní pyogranulomy doprovázené hyperemií, edémy víček, tvorbou krust a  záněty meibomských žláz (meibomianitis). Během několika týdnů dochází k ulceraci kůže víček a jejich okrajů a alopeciím (obr. 4, 5). Komplikované hojení může vést až k cikatrizacím víček. Následkem zánětu dochází k  narušení funkce meibomských žlázek a ke změně složení prekorneálního slzného fi lmu. Terapie spočívá v mechanickém odstranění purulentního exsudátu, celkové a lokální aplikaci širokospektrálních antibiotik, při stafylokokové hypersenzitivitě je terapie doplněná o kortikosteroidy.³ K zabránění automutilace je nutné použití ochranného límce. U štěňat se bakteriální blefaritida vyskytuje jako součást juvenilní pyodermie (juvenilní celulitida, juvenilní dermatitida). Nejčastěji bývají postižena štěňata do stáří šesti měsíců plemene zlatý retrívr, labrador retrívr a  jezevčík. Klinické příznaky jsou charakterizovány pustulární dermatitidou pysků, nosu, periokulárních tkání a/ nebo uší a  regionální (submandibulární) reaktivní lymfadenopatií (obr. 6). V  některých případech dochází ke generalizované dermatitidě. U  tohoto onemocnění se předpokládá imunitně zprostředkovaná reakce a sekundární bakteriální infekce může být přidružena. Diagnostika juvenilní pyodermie je založena na klinickém nálezu. Pokud je nezbytné, může být diagnóza potvrzena histopatologickým vyšetřením kožního bioptátu. Bakteriologická kultivace bývá obvykle negativní. Postižení jedinci jsou medikováni systémovými kortikosteroidy s antibiotickou terapií nebo případně bez ní. Empiricky používaná antibiotika jsou cefalosporiny.5¯7

Mykotická blefaritida

Mykotická onemocnění víček se vyskytují vzácně, původci bývají plísně Microsporum canis, Microsporum gypseum a Trichophyton mentagrophytes. Postiženy jsou častěji mladší věkové kategorie. Mezi klinické příznaky patří dermatitis s erytémem a krustami, může se přidružit i sekundární bakteriální infekce. Alopecie a lichenifi kace jsou přítomny u chronických lézí. Změny jsou pozorovány v oblasti tlamy, periokulárně, na uších a hrudních končetinách. Diagnostika je založena na kultivaci plísní a cytologickém vyšetření. Terapie zahrnuje podávání antimykotických léčiv obsahujících fl uconazol a itraconazol, toaletu postižených míst jodpovidonem a v případě přidružené sekundární bakteriální infekce i antibiotickou terapii. Dermatofytózy mají zoonotický potenciál.

Alergická blefaritida

Tento typ blefaritid se vyznačuje akutním nástupem klinických příznaků zahrnujících erytém a edematizaci víček, diskomfort se projevuje blefarospazmem a epiforou (obr. 10). Přítomná bývá i konjuktivitida a zánět meibomských žláz. Mezi možné vyvolávající příčiny patří potravní hypersenzitivity, expozice kontaktním alergenům, lékové a postvakcinační reakce, hmyzem vyvolané alergie a atopická dermatitida (obr. 11, 12). Častěji jsou postižena malá plemena psů jako čivava, trpasličí pinč, papilon a jezevčík. Diagnostika alergických blefaritid je založena na klinických nálezech. Hypersenzitivní reakce na běžnou mikrofl óru víček hraje roli v mnoha případech, avšak bakteriologickou kultivací nebývají identifi kovány specifi cké patogeny. Mikroskopické vyšetření kůže provádíme pro vyloučení souběžného parazitárního onemocnění. Biopsie je indikována v případech nereagujících na terapii pro vyloučení autoimunitních a neoplastických procesů. Samotná topická terapie je často nedostačující, efektivní terapie spočívá v dlouhodobé aplikaci systémových antibiotik (cefalosporiny, tetracykliny) a antiinfl amatorní a/nebo imunomodulační terapie (steroidy). Přikládání hřejivých obkladů může pomoci k otevření zanícených meibomských žláz, fokální léze lze ošetřit kyretáží, je-li to nezbytné. Použití ochranného límce je doporučeno pro zamezení automutilace. Blefarokonjuktivitidy mohou být chronické, špatně odpovídající na terapii a často recidivující. Proto je nutné vyloučit možné alergeny.

Imunitně zprostředkované blefaritidy

Víčka jsou výrazně vaskularizovaná a imunitně aktivní s přítomností lymfatických cév. Některá autoimunitní a imunitně zprostředkovaná onemocnění se mohou projevovat na víčkách izolovaně nebo spolu se systémovým onemocněním. Onemocnění může být primárně autoimunitní nebo sekundárně po reakci na exogenní materiál například infekční agens nebo léčiva.4 Nejčastěji se manifestují postižením faciální a periokulární oblasti, nosu, mukokutánních spojů a vnější strany ušních boltců, erozemi, ulceracemi, dermatitidou a/nebo depigmentací.8 V mnoha případech se zde uplatňují plemenné predispozice. Patří sem uveodermatologický syndrom (Vogt-Koyanagi-Harada syndrom), pemphigus komplex (foliaceus, erythematosus, vulgaris), lupus erythematosus (diskoidní, systémový), plasmocytoma (ulcerativní blefaritida mediálního kantu), chronická superfi ciální keratitida (CSK, pannus, Überreiterův syndrom), keratitis punctata a juvenilní pyodermie. Diagnostika je založena na klinických příznacích, cytologickém vyšetření otiskového preparátu, histopatologickém vyšetření kožního bioptátu, v indikovaných případech na imunohistochemii a testu antinukleárních protilátek. Podle stanovené diagnózy aplikujeme imunosupresivní léky lokálně nebo celkově. Jako imunosupresiva se využívají kortikosteroidy, cyklosporin, tacrolimus a azathioprin.

Leishmanosis

Systémová leishmanióza je chronické a potencionálně fatální onemocnění způsobené prvokem Leishmania infantum, který je přenášen pakomárem Phebotomus spp. v oblasti Středozemního moře, Indie, Střední a Jižní Ameriky. Klinické příznaky jsou různorodé, ale víčka jsou často postižena. Léze víček se mohou lišit od periokulární alopecie a suchých krust po difuzní edém víček s hyperemií, ulceracemi a tvorbou fokálních nodulárních granulomů. Diagnostika je založena na nálezu amastigotů v mízních uzlinách, kostní dřeni, kožním bioptátu nebo PCR testování. Z těchto možností má vyšetření kostní dřeně a aspirace mízní uzliny vysokou senzitivitu.4 Důležitým preventivním opatřením je použití antiparazitárních přípravků s insekticidním a repelentním účinkem při cestování do postižených oblastí. Blefaritidy se také mohou vyskytovat při endokrinologických onemocněních, jako je hypotyreóza nebo hyperadrenokorticismus, iatrogenně po transpozici ductus parotideus, při traumatech a nádorových onemocněních víček.¹ U predisponovaných severských plemen jako sibiřský husky, aljašský malamut a samojed se setkáváme s periokulární alopecií, tvorbou krust a erytémem při zinek- -responzivní dermatitosis.

Závěr

Zahájení včasné a adekvátní terapie je důležité pro zachování správné funkce víček. Žlázy víčka tvoří lipidovou vrstvu prekorneálního slzného fi lmu a víčka mají významnou roli v distribuci tohoto fi lmu. Závažné poškození žlázek produkujících lipidy vede k defi citům v slzném fi lmu a dochází ke zvýšené evaporaci vodné složky. Následně vznikají onemocnění rohovky a syndrom suchého oka. Cikatrizace víček vede ke změně pozic víček a následnému dráždění rohovky. Každý pacient s blefaritidou nebo periokulární dermatitidou by měl být včas podroben kompletnímu klinickému a dermatologickému vyšetření. Přítomnost souběžného onemocnění kůže nám může pomoci při stanovení diagnózy.