Episkleritida u psa

Úvod

Rohovka (kornea) a  bělima (sklera) společně tvoří pevný fibrózní obal oční koule. Strukturálně je sklera a  kornea podobná. Sklera na rozdíl od rohovky není transparentní, její kolagenní vlákna se liší průměrem a tvarem, nejsou pravidelně uložená a jsou orientována v různých směrech napříč tkání. Sklera se skládá z  vnitřní vrstvy obsahující převážně elastická vlákna, střední vrstvy s  bílou fibrózní tkání a vnější vrstvu tvořenou volnou pojivovou tkání, která se nazývá episklera. Episklera je tenká kolagenní a vaskulární vrstva tkáně, zesiluje anteriorně, kde se spojuje v  oblasti limbu s Tenonovou kapsulou a subkonjuktivální tkání. Při zánětlivém procesu sklery a  episklery mohou být postiženy přilehlé tkáně zahrnující choroideu, korneu a  konjuktivu. Episklerální cévy jsou uloženy pod superficiálními konjuktiválními cévami a mezi sebou komunikují. To je důležité pro klinické rozlišení hyperemie konjuktiválních a  episklerálních cév. Konjuktivální hyperemie může indikovat konjuktivitis nebo keratitis, zatímco episklerální hyperemie může poukazovat na závažnější intraokulární onemocnění, například glaukom a uveitis¹.

Popis případu

Osmiletý čínský chocholatý pes, nekastrovaný samec, byl na naše pracoviště referován na oftalmologické vyšetření z důvodu změn na obou očích nereagujících na dosavadní terapii – lokálně aplikovanou antibiotickou mast. Majitelé uvádí, že stav trvá několik týdnů, u  pacienta nepozorují známky diskomfortu, pouze hyperemii spojivek a změny na rohovce. Pacient je pravidelně vakcinován a odčervován, do zahraničí nikdy necestoval a neužívá v současné době žádné léky. Celkový zdravotní stav byl bez patologií, hematologické a biochemické vyšetření krve nevykazovalo odchylky od referenčního rozmezí.

Oftalmologické vyšetření: Levé oko (oculus sinister, OS) a  pravé oko (oculus dexter, OD) – palpebrální reflex normální, adnexa v pozici bez patologického nálezu, bilaterálně pozorována mírná hlenovitá sekrece, produkce slz měřená Schirmer Tear Test Strips MERCK Animal Health, USA byla u  obou očí 15 mm/min (referenční rozmezí je 15–25 mm/min), palpebrální spojivky klidné, bulbární spojivky mírně hyperemické, bilaterálně přítomná difusní hyperemie episklerálních cév s přítomností periferního korneálního edému a neovaskularizací, výrazněji na OD (obr. 1, 2). Centrálně byla rohovka transparentní, přední oční komora klidná, duhovka a zadní oční komora bez patologického nálezu, čočky v  pozici a  fundus bez patologie. Nitrooční tlak měřený tonometrem Icare® TONOVET, Finsko byl OS 16 mmHg a  OD 15 mmHg (fyziologické rozmezí je 15–25 mmHg). Menace response (obranný reflex) a  pupilární reflex byl na obou očích normální. Přední oční segment byl vyšetřován štěrbinovou lampou Kowa SL-17, Kowa Company, Ltd., Japonsko a zadní oční segment přímým oftalmoskopem PanOptic™ Welch Allyn, USA.

Na základě klinických příznaků byla pacientovi stanovena diagnóza generalizovaná episkleritida.

Terapie zahrnovala lokální aplikaci hydrocortisonu (Ophthalmo-hydrocortison Léčiva, oční mast, hydrocortisoni acetas, Zentiva, k.s. Praha, Česká republika) dvakrát denně po dobu tří měsíců a  ciklosporinových očních kapek (Ciclosporini oculogttae 2% in ol. olivae 10g SA, oční kapky, ciclosporini, Lékárna, Nučice, Česká republika) dvakrát denně dlouhodobě. Jednorázově byl po 12 měsících aplikován subkonjuktiválně metylprednisolon (Depo-medrol® 40mg/ ml, injekční suspenze, methylprednisoloni acetas, Pfizer, spol. s. r. o., Praha, Česká republika) z důvodu zhoršení klinických příznaků.

Na obrázcích 3 a 4 je pacient měsíc od započetí terapie a na obrázku 5 a 6 po dvou letech.

Diskuze

Episkleritida je zánětlivý proces povrchové vrstvy bělimy². Etiologie episkleritidy není jednoznačně známa, předpokládá se však hypersenzitivní reakce zvířat starších jednoho roku. Je to nejčastější forma postižení bělimy. Má postupný vznik, může však mít progresivní a  velmi těžký průběh. Bývá jedno- nebo oboustranná. Episklerální cévy jsou silně překrvené, spojivka je červená. Rohovka mění svoji opacitu podél limbu a  objevuje se neovaskularizace. Na rozdíl od uveitidy je duhovka, zornice a přední oční komora normální barvy, kresby a  funkce. Výtok z  oka většinou nebývá přítomen (pokud neprobíhá současně i konjuktivitida). Oko je nebolestivé³.

Prostá difusní episkleritida se projevuje generalizovanou episklerální vaskulární injekcí se zesílením episklery. Obvykle je přítomný mírný korneální edém a periferní neovaskularizace vstupující do místa zánětu. Tyto klinické příznaky mohou být zaměněny s glaukomem, proto je důležité pečlivé oftalmologické vyšetření a tonometrie.

Nodulární granulomatózní episkleritida (NGE) je termín nejčastěji používaný pro několik podobných procesů zahrnujících nodulární fasciitisdu, fibrózní histiocytomu, proliferativní konjuktivitidu, pseudotumor, limbální granulom a granulom kolií. Nález může být unilaterální nebo bilaterální s  jednou nebo více světle růžovými nodulárními masami, nejčastěji v  oblasti temporálního limbu. Hlavní diferenciální diagnózou jsou neoplazie – lymfom, skvamocelulární karcinom, amelanotický limbální melanom.

Iniciální terapie zahrnuje lokálně aplikované kortokosteroidy (1% prednisolon acetát, 0,1% dexamethason). V  případech, kdy není dostatečná odezva na lokální terapii, jsou podávány kortikosteroidy celkově, případně aplikace kortikosteroidů subkonjuktiválně. Další alternavitou imunomodulační terapie je ciklosporin užívaný celkově, azathioprin samostatně nebo v  kombinaci s  kortikosteroidy, tetracyklin společně s  niacinamidem. Lamelární keratektomie, kryoterapie, beta radiace jsou dalšími možnostmi řešení episkleritidy. Je-li příčinou zánětu episklery infekční agens, je použita specifická terapie¹.

Mezi nejčastěji postižená plemena episkleritidou patří kolie, Americký kokršpaněl a  Šeltie, avšak mohou být postižena i jiná plemena. Sekundární episkleritida a skleritida může být zapříčiněna následkem hluboké fungální nebo bakteriální oční infekce, infekce způsobené Ehrlichia canis, Toxoplasma gondii, Leishmania spp. nebo Onchocerca spp., systémová histiocytosis, chronického glaukomu nebo traumatu oka¹.

Déle trvající léze způsobují limbální ulcerace, uveitidu nebo zanechávají cholesterolová a  lipidová depozita. Závažnou komplikací je nekrotizující skleritida se vznikem sekundárního glaukomu.

Závěr

Diagnóza episkleritis je vyslovena na základě klinických nálezů. Při dobré odezvě na imunomodulační terapii je předpokládána autoimunitní příčina onemocnění. Je-li to nezbytné, je doporučena biopsie s  histopatologickým vyšetřením. Ve většině případů jde o  chronické onemocnění vyžadující celoživotní terapii a  pravidelný monitoring. U  neléčených pacientů může z  důvodu neprůhlednosti rohovky dojít až k  narušení vízu.

Potenciální nežádoucí účinky lokálně aplikovaných kortikosteroidů zahrnují zhoršení hojení poraněné rohovky a vznik korneální degenerace². Sporadicky se u pacientů po aplikaci cyklosporinových očních kapek dostavuje přechodný diskomfort a  podráždění spojivek, při dlouhodobé aplikaci v některých případech dochází k alopeciím na víčkách. Prognóza závisí na délce trvání onemocnění, recidivy bývají u přibližně čtvrtiny pacientů.